现象 免费的诱惑，让病床爆满

　　神木县推行“全民免费医疗”以来，先后将神木县医院等7所医院列为县级定点医院，西安交大一附院等5所医院为省级定点医院，此外，北京的6所知名医院也被列入定点医院的名单。

　　据了解，自从3月1日这一惠民政策实施以来，就出现了一个令政府“头痛”的事情：该县的7所定点医院病床全部爆满。“现在要想急着住院，就得找熟人说情。”一位在神木县医院就诊的患者家属昨日说：“还有人为了看病，专门在医院附近租房排队住院。”

　　一位政府官员无奈地说：“病床爆满现象是可以想像得到的。受到免费医疗的诱惑，有的患者是生病后非等到3月1日以后来看的；有的是多年看不起病的；还有的是小病非要住院看的……”

　　“有些病人通过住院治疗后完全可以出院休养，可就是住着不想出院，后面的病人又等着入院，医护人员不得不与患者进行沟通。”一位医院领导说：“一些危重病人必须马上入院救治，但被一些病情较轻的患者看到，就会造成不必要的医患矛盾。”

　　分析 患者蜂拥而至，财政无力承担

　　继实施12年免费教育工程后，神木县又在全县推行免费医疗，这一动因源于县域经济的超前。2008年实现人均生产总值6.87万元，远远超过全面小康社会人均生产总值3000美元的标准；财政总收入达到71亿元，其中地方财政收入16.7亿元。综合实力位居陕西省第一位，全国排第92位。

　　据统计，“全民免费医疗”模式运行首月，累计接收住院患者2070人，县内定点医疗机构总住院费为7516942元，住院费报销5384210元，人均报销2601元。另外，转县外医院治疗的患者共有260人，按估算还有350万—400万元尚未报销，预计3月份“全民免费医疗”报销总额约在960万元。“这是在预计范围内的。”一位医院负责人表示。

　　然而有专家却对神木“免费医疗”背后的经济后盾提出担忧，认为此举是激进的。中国社会科学院工业经济研究所研究员余晖在接受媒体采访时指出，初步测算，“全民免费医疗制度”推行后，神木县财政一年需要补贴至少1.5亿元资金，人均补贴400元左右，远远高于新医改方案中到2010年人均补贴达到120元的标准。“神木很难有这么多财政收入来承担百姓免费医疗，此举可能会带来财政方面无以为继的后果。”

　　忧虑 如何应对“公众道德风险”

　　对于政策推行伊始暴露出的矛盾，对于社会各界的种种质疑，对于媒体的采访，神木县政府一直采取回避原则。只表示目前政府相关部门对于“免费医疗”制度存在的问题，正在进一步完善中，其他不便透露。

　　“政策的推行没有顾及到公众的素质，目前当务之急不是资金的问题，而是如何在制度上设置强有力的约束，规范公众才是关键。”一位不愿透露姓名的政府官员谈到。

　　走访神木县城的几家医院之后，记者眼中的患者家属不再是苦于医药费重负的一筹莫展，而是轻松的表情和快乐谈笑。“看病不花钱”的朴实答案随着记者的问话脱口而出。

　　的确，在“免费”激励下，医生和患者都存在一种过度占用政府财政享受医疗服务的倾向，这种合谋会带来逆向选择，财政入不敷出，无法维系现有的医疗保障水平，最终政府会陷入两难境地。

本书从福利部门改革的基本原则出发，讨论了特定部门（卫生部门）的相关特点、国际经验与教训，以及主要的初始条件，主张基于如下几个方面的改革：以有组织的公共财政支持基本医疗、以私人资金支持补充医疗，以及提供多元化的服务和有管理的竞争。与此同时，政策制定者必须寻求一种平衡，以通过全面普及基本医疗服务而确保社会的一致性，并通过资源补充保险来扩大个人的选择范围、强化个人的责任。

1、福利部门改革的九项原则

原则1（个人自主权）：要推进的变革必须增加个人在福利服务领域的决策范围，减少政府的决策范围。

原则2（一致性）：帮助受苦的人、困境中的人和处于劣势的人。

原则3（竞争性）：不应该存在国家所有和控制的一种垄断，应允许在不同的所有制形式和协调机制之间存在竞争。

原则4（有效激励）：必须建立鼓励效率的所有制和控制形式。

原则5（政府的新角色）：政府在福利部门的主要功能必须是提供法律框架、监管非国有机构、并最终提供最后的救助和保险。政府有责任保证每一个公民享有获得基本教育和医疗保险的权利。

原则6（透明性）：居民必须明确国家提供的福利服务与对此进行融资的税负之间的联系。改革必须先通过公开的、公众知晓的讨论然后再进行实施。政治家与政治党派必须宣布其福利部门政策是什么以及如何进行融资。

原则7（方案的时间要求）：必须留出时间，让福利部门的新机构得到发展，让公众学会适应。

原则8（和谐增长）：用于直接促进快速增长的投资资源与用于经营和发展福利部门的资源之间存在和谐的比例。

原则9（可持续融资）：政府预算必须有能力为履行政府义务提供持续融资。

其中基本伦理道德观出发的个人自主权和一致性原则是最重要的两项基本原则，强调了福利部门的特殊性——不可以当做简单的经济问题来看，这两项原则也是其他原则的论证起点。虽然是原则性问题，但可以看到，福利部门的竞争问题、政府角色、增长与发展、有效激励、融资的可持续性等原则，每一个都是有研究价值的课题。例如，和谐增长问题，究竟福利发展与国民经济发展的最佳比例是多少？这就不单是一个简单的定性研究与国别比较研究问题，而需要通过建立计量模型进行预测和对照分析，以得出有意义的结论和建议。本书关于东欧国家预测与实际福利水平的分析就很有意思。

2、 “初始条件”分析

这是国内学者做制度分析和政策建议时容易忽略的地方。与东欧国家相似，虽然中国经历了三十年的经济体制改革，但“经典社会主义”的痕迹并不是能够简单抹去的，尤其是在政治体制和思想观念上。家长制作风、“半货币化”经济、预算软约束、灰色收入这些现象在中国卫生医疗体制中表现得尤为明显，这些问题不是理论上的简单模型能够解决的，而是政策制定者在进行改革推进时必须考虑的实实在在的问题。

3、交叉学科的研究

本书不局限于医疗保健的经济学分析，而是进行了伦理和政治哲学方面改革的交叉学科研究。他不仅分析问题的经济学背景，而且也是从它的社会和政治环境开始的。这也佐证了医疗保障研究的学科交叉性特征，经济学在其中的定位更应该视为一种“方法”和“工具”。

4、关于集中化和分散化保险的讨论

这是本书最吸引我的地方，以前曾写过一篇关于单一保险人和分散保险人模式比较的文章，但苦于资料所限，理论储备还很不足。本书是少有的对这一问题进行的充分讨论的著作（“保险组织：所有权、分散化和有管理的竞争”）。集中与分散涉及风险分散、管理成本、选择、竞争、效率激励等问题。

分散模式强调具有竞争性的多个付款人存在（付款人指购买医疗服务的保险人；在分散化模式中，出资方与付款人概念有所区别，二者可以是独立的，由出资方购买竞争性保险人提供的保险服务），在这种模式下，公共和私人保险商共存，可以竞争。分散化保险制度又有两种制度安排，一种是基本医疗保险仅有公共保险商，补充保险有公共和私人保险商；一种是公共和私人保险商进行竞争（可采用凭单式或保费支持方案——风险调整）。目前来看，大多数国家都处于前一种模式中（例如，中国的基本医保就是一种具有垄断性的基于地区层次的单一付款人制度），作者的观点是应以第二种模式为目标，但必须具备可行条件——加强监督，例如，政府有管理的竞争。

对这一观点，我存在一定的怀疑。其一，经济学视角下，公共保险和私人保险可否公平竞争，如何解决医疗保险市场的逆向选择问题，就目前来看，还没有一个成功的案例。其二，组织基础又是什么？分散模式植根的文化土壤是什么？德国式的自治组织还是美国式的私人（营利、非营利）组织？东亚进而中国呢？

不过，对于保险人，尤其是私人保险部门而言，似乎是可以从这一理论中窥见一丝发展的曙光的，那就是医疗保险并非不可为，例如，补充保险、基本服务包外的部分、外包服务等。从这种角度看，我更这张提公共保险与私人保险合作，而非竞争。