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March 27 《卫生经济学与卫生政策》读书笔记卫生经济学起源于美国,自由市场理念是美国卫生经济学的主导思想,然而,随着信息不对称、外部性等卫生领域特殊状况的存在,美国卫生领域公平性和有效性不足的问题日益尖锐,越来越多的美国卫生经济学家开始倡导政府干预。欧洲大陆的情况又是怎样呢?德国是最早实行社会保险制度的国家,基于社会市场经济理念,一直奉行政府主导的强制医疗保险。这样的制度安排是否更有公平和效率?比较而言,德国社会医疗保险其实是有一定优越性的,但实践中任何制度必然只是一种次优的制度安排,理论研究者、政策制定者和普通国民总能找到其中的缺陷并提出对制度更高的期望。于是,即使在德国,卫生体制改革的呼声也是日益高涨。欧伯恩德等的《卫生经济学与卫生政策》正是基于对德国卫生体制病症分析基础上提出的框架性的改革建议。本书从制度经济学(书中称“秩序经济学”)的角度对德国卫生系统的病症进行了分析,指出其基本问题在于错误设置的激励结构,建议卫生系统的合同关系(医疗合同、保险合同、保障合同)向竞争过程开放,赋予体制内的行为主体自由看见,以克服卫生系统中合同关系的具体激励问题。改革模式的核心在于重组保险关系,医疗保险服务分为法定服务和附加服务,通过以税收和转移支付为基础的保险救济金的形式实现再分配部分,竞争和团结互助方式以此结合,实现保险解决方案和供应形式的多样化。与作者的美国同行相比,其观点可谓更加激进,只是方向不同,颇有点“右倾”。从理论上来说,作者的观点是比较能够自圆其说的,只是这种“制度转向”是否具有政策可行性?经济学理论可以作为政策分析的基础,但当牵涉复杂利益关系的改革实际推进时,每前进一步都是及其艰难的,理论上的建议变为实际政策后其效果可能大打折扣。本书值得肯定之处在于其研究方法值得借鉴,尤其是在美国卫生经济学研究一同天下的情况下,其“欧洲视角”更值得肯定。一是从制度经济学的角度对卫生运行机制的分析,指出了内部激励结构在其中的重要性及作用机理。二是将卫生系统内的关系简化为医疗合同、保险合同、保障合同三类典型合同关系,从契约理论的角度进行分析;三是在考察内部机理结构基础上,对外部影响因素,如人口发展、医疗技术进步、开放市场等进行了进一步的考察(内部治理结构的变动可视为延函数变化,外部影响因素则将促进函数自身变化);四是对调控制度进行的探讨,德国特殊的市场经济体制决定了其市场经济和计划经济的双重特性,表现在卫生系统中国家层面的集中管理、协会层面的谈判机制和个体层面的自由竞争,社会国家原则下的团结互助原则和个体原则既是矛盾也构成了其制度基础(团结互助原则在这里不再是我们所理解的一种抽象概念,在德国这一原则通过保险缴费、再分配机制、激励效应得到了具体体现)。对比美国卫生经济学和德国卫生经济学的研究,可以感受到明显的差异。这可能更多地源于一种思维理念的差异。那么,中国卫生经济学的思维理念是什么呢?“中国视角”何在呢?就政策论政策可能永远也找不到政策的真正归宿,这是否也意味着我们的理论研究也在和改革实践一样“摸着石头过河”呢?希望中国的理论研究真的能为政策制定提供一些有参考价值的东西。March 26 《谁将生存?健康、经济学和社会选择》读书笔记一、主要观点
健康与医疗服务的相关性。个体和群体间的健康差异主要取决于遗传因素、环境和生活方式,医疗服务对健康的影响并不显著。但是,医疗服务并非不重要,因为除了提供治疗外,它还具有护理和确认的作用。
医生与医疗费用。医生、医院、药物所构成的医疗体系中,医生是决定医疗费用做重要的因素,应充分重视对医生行为的约束和激励。
医疗融资体制与健康、成本、享有权。医疗融资体制与健康之间的联系并不大,融资体制的重要作用主要表现在其对成本和享有权的影响方面。通过一系列关于融资方式、支付机制、管理模式的设计,融资体制能为医疗体制和医疗服务体系的必要改革提供契机。医疗保险制度是一种重要的医疗融资模式,在各国长期的发展壮大证明了其存在的合理性(斯蒂格利茨“生存者原理”),但是关于这一制度,目前仍存在着严重的分歧。1、应该向谁提供保险(who)——普遍还是补缺(普遍的两个必要条件是补贴和强制)?2、提供什么样的保险(what)——重病医疗保险还是综合医疗保险?,3、怎样融资怎样管理和实施这一计划(how)——收入税还是工薪税?单一基金还是多元竞争模式?怎样利用融资体制推进医疗机构和服务体系改革。作者的观点是,建立综合性的普遍保险制度,采用由参加者分摊费用的支付体制和分散的服务体系,鼓励不同保健计划之间的竞争,此外,还应提供合理的医生供给和医院治疗,打破保健人员的各种雇佣限制,充分利用“医生阻力。作者认为,医疗保险不仅是规避风险,更是需要建立一种简单、方便、系统的支付体制。
二、关于国民健康保险在各地盛行的原因的解释“各国的医疗保险制度都是以其原有的医疗体制和融资体制为寄出建立起来的,而原有体制折射了各国特有的传统、价值观和社会环境。”国民健康保险制度的存在与不断扩大意味着其福利净得远大于经济学家门一眼就能看到的福利损失,这不仅仅是一个简单的经济问题——控制服务提供者、有利税率、外部效、平均主义、家庭力量和宗教传统的削弱、民族象征的需要、政治可行性等决定了国民健康保险制度能够在不同国家拥有广阔的发展空间。三、关于克林顿计划的评估
克林顿计划的方向无疑是正确的,也是符合大多数美国国民利益的,但却以失败告终。作者在书中前瞻性得指出了克林顿计划的缺陷,改革目标不明确,改革中隐藏着很多错误假设、、计划过于繁复,现实的改革及其最终效果往往取决于现实的政治利益博弈,克林顿计划的流产对奥巴马新一轮医疗保险改革有很强的借鉴意义。“实施国民健康保险的时机在很大程度上取决于与医疗保健有关的外部因素(德国、英国)。和任何领域的政策转变一样,医疗政策的大动作也是政治行为,有其政治目的。当政治环境发生剧变后,美国很可能会建立国民健康保险体制,这种政治环境的变化往往伴随着战争、经济萧条或是大规模的国内暴乱……”也许2009年,真是一个变革的关键时刻了,这就是奥巴马的机会。中国的机会又何在呢?(p.s.扩展:克鲁格曼《美国怎么了》中对克林顿计划的评估、新一轮医改的展望)
三、经济学、价值观与医疗改革(健康经济学的发展)
1、过去:肯尼思.阿罗关于不对称信息、风险厌恶、道德风险与监看问题的理论研究;马丁.菲尔德斯坦关于医疗业生产函数和其他重要经济变量的计量研究;人力资本模型与健康问题;医疗机构、技术与政策研究。(理论性、经验性、政策性)——经济学对健康研究的最大贡献在于引入了稀缺性、替代性、多样性三大观点。
2、现在:实证研究蓬勃发展,但在调和政策差异方面却作用甚微。原因在于一是实证研究本身尚无定论,二是研究结论没有得到传播,三是政策争论来自于价值观的差异。
3、将来:明确价值观差异所在,并寻求解决的途径;找出政策价值问题中蕴含的实证性问题,减少分歧;研究价值观的形成;弄清自身价值观对其政策建议的影响,明确实证研究和价值观在政策建议中的作用。
P.S. 约翰.莫里斯.克拉克:有两个世界存在:一个事对原因和结果进行客观研究的世界,一个是由愿望和价值判断构成的世界。自然科学解决第一个世界的问题,伦理道德解决第二个世界的问题……二经济学的独特之处就在于它要打破这种界限。 娱乐盛典外的“娱乐” 今晚太疯狂啦,在如论讲堂“外”爬窗户,看娱乐盛典十周年,看到N多明星,陆毅、陈坤、陈奕迅、吴佩慈、袁泉、孙燕姿、闫妮、本山大叔、郑元畅……
更疯狂的是,追星追到地下车库。尝试了歌迷与保镖大战——一群素不相识的人团结一致地拦车,一辆辆车扒着看里面藏着谁,和保镖斗智斗勇!真不容易啊。
我粗枝大笔了些,下面转一篇宿舍猪猪姐姐的吧,绝对第一现场播报:
我也来追星
一大把年纪了,却疯狂地当了一次追星族,哈哈,现在想起来像是做梦一般,若不赶紧记录下来,以后想起来没准还真是当成做梦了呢。 昨天下午去打水时就发现学校明德楼这边异常热闹,还看到一辆车上挂着牌“新闻采访”,但因这车实在太破,没有引起我们足够的重视,结果耽误了看到重要人物们最佳的时机啊。晚饭回来,琬儿上网查到一个重要消息:“2009年真维斯娱乐盛典”于2009年3月25日在人大如伦讲堂举行,将有200多名“明星”前来,其中有我们都很喜欢的古天乐噢!虽然在电视上看到他们无数次,虽然知道明星也是人,没什么好看的,但还是按捺不住兴奋,终究,不满足于看电视直播的我们疯狂地跑去了如伦讲堂,时值8点钟(回宿舍时已11:30)。 没有门票,进不去如伦讲堂这是肯定的,门内外都有保安把守也是必然的。所以我们的追星过程也是非常周折的,路径如下:东侧门——正门——西侧门——后门——地下车库——正门——地下车库。随了奔波以外,还时常要与保安们“斗智斗勇”,而这时也是最能体会到我们这些“追星族”们团结的力量的。哈哈。 费话不多说了,还是细数一下昨晚看到的“明星”吧 1、 陆毅:这是昨晚看得最为清楚,离我们最近的一位,仅隔一道玻璃门噢。一直看着他迎面走过来,直到拐进旁边的会议室。 ——比想像的瘦,皮肤比较黑,不如电视上光鲜,略显憔悴;但还是很帅很有气质的噢! 2、 赵本山:大家仅凭一个背影和花白的头发便认出了本山大叔,只可惜没看到正面。 ——背微驮,岁月不饶人啊。 3、 陈坤:两度看到其侧面,琬看到其正面,说“跟电视上一样”,呵呵。 ——对额前几缕长发印象比较深,不喜欢,太女气,瘦,黑。 4、吴佩慈:据说是。侧面,披一件黑色外套,匆匆走过,没有看清楚正面。 ——侧面轮廓不错,浓装,束起的马尾显得比较精神。 5、袁泉:侧面,短发,高鼻梁,抹胸短裙。 ——感觉不错,真人比在电视上漂亮,短发造型很适合她。 6、陈奕迅:侧面,标志性的卷发,黑色上衣 ——和在MV上看到的没什么差别,以致于我一眼就认出了他,感觉很拽的样子,总有一群人跟随其后。乘车离开时,更有保镖护在车外,如果不是之前在如伦讲堂后门看到,想透过车窗看根本不可能。 7、孙燕姿:这是除陆毅外看到的最为清楚的,先是在正门看到其穿短裙、外套走过,而后在车里看到正面。因为同学们的热情曾将其车拦截住一小会,孙燕姿态度很好,一直笑着冲大家挥手。 ——不同于以往造型,长发挽起,面带笑容,很亲切,感觉不错;身材比较娇小,真是瘦啊! 8、舒淇:着西瓜红色小礼服,从大厅里走过。 ——没有看清楚,从外型上感觉像是舒淇,身材很好,而且大家都在喊她的名字。 9、闫妮:侧面,浓妆,长长的睫毛(假的),眼睛挺大,短发。 —— 透过车窗看得很清楚,但是跟在电视上看到的形象差距太大,一时没看出是谁,后来过去后才听其他同学说是闫妮。 10、袁立:正面,高耸的短发。 ——一直觉得袁立长得很“冷”,见到本人感觉仍然如此,虽然她的车窗开了一小半,貌似向同学们表示友好,但面无表情、双目直视前方的样子,只能让人感觉“冷艳”。 11、那英:车子过去了才知是那英,仅从后车窗看到了她那镶钻的发箍,就让人感觉很老气;后来在网上看到当天的图片,确实很老气。 12、李偲菘、李伟菘:看到好几次,但不知是不够出名,还是我们孤陋寡闻,当时不认识,回来查了以后才知道。 13、羽泉:没有看到人,只看到他们的悍马车驶过。 其他的还有孟广美、杨千桦、郑元畅等,都因车窗全是黑色或有保镖保护,没能看到。 本以为我们去晚了,大多数明星都走了,回来上网看了才知道,其时昨晚并没有200多位明星到来,我们其实已经看到了大部分。只可惜没有看到梁朝伟、刘嘉玲、徐静蕾、李小冉。 * 车库里开过来一辆奔驰车,大家蜂涌而上,有如壁虎般趴在车窗上,一边看一边问“谁啊,谁啊?”呵呵,这句话成为昨晚听到最多的。只要有人说是某某明星,大家便会喊着他/她的名字继续往前追。 * 像郑元畅、陈奕迅之类的“大牌”明星,座驾都有保镖护行,让你想看都看不到;但更有些“人物”却直接拿围巾或包将自己的脸挡住,不让你看。很奇怪哎,看一眼又不会少块肉,难道他们自觉长相羞于见人?怪哉!鄙视! 一次有趣又新奇的追星经历,以后应该不会再有了吧。 可惜了我那被踩了无数次的心爱的鞋子!呵呵。 March 23 大好春光,开始锻炼 早七点起床,晨跑,开始锻炼身体。沐着春风,迎接清晨第一缕阳光,呼吸一天中最清新的空气。
已经花一个星期做了充分的思想准备和物质准备了,动力是——再不锻炼身体,就要有越发胖了。555,那样子,到了夏天,衣橱里好看的衣服就都要穿不得了。这是很可怕的。于是,为了跑步,又以此之名买了一条新运动裤。女人啊!
希望能坚持下去,每天早起,一点点做起。
March 21 生活主题 三月份了,北京天气变化很大,一下子暖和起来。生活的主题也在不断变化,新电脑+淘宝,这段时间总是在围着它们忙。看了几本书,《中国医改》、《不公平竞争与社会风险》、《体制与效率》,可是读书笔记是越写越少了。最近想做点关于医疗保险治理结构的研究,希望借鉴公司治理结构和社会善治理路的研究方法,把以前关于医疗保险的一些思考串接起来,希望能够深入下去。 |
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