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November 24 《台湾地区全民健康保险制度研究与借鉴》读书笔记台湾全民健保是一项对台湾影响重大的制度改革，在较低的制度成本下取得了可观的社会经济效益，对中国大陆地区具有相当的借鉴意义（例如，大整合方案，单一保险人模式）。《台湾地区全民健康保险制度研究与借鉴》是一本详细介绍台湾地区全民健保制度的著作，资料汇集的相当丰富，对于对台湾全民健保感兴趣的人士来说，是很有价值的。 本书的框架结构很清晰：前3章是对全民健保制度的宏观分析，包括制度产生的历史背景、制度概述和制度评价；第4章到第6章从精算（5种精算模型）、运作和监督（组织形式）、法律问题等微观角度进行了具体的分析；第7障是台湾商业健康保险的发展，对全民健保对商业健康险的影响做了定性分析；第8章是对我国医疗保障制度改革的启示。 与作者的研究背景有关（商业保险），本书的定量模型都做的很漂亮，如全民健保收支模型、财务风险模型，基金投资模型，全民健保影响下的商业健康保险需求模型。但也正是基于相同的理由，本书关于全民健保制度的评价却过于重视制度的费用筹集、保险给付、财务机制等微观运行机制等方面，而对于制度理念、目标、效应等宏观层面的分析缺少力度。因此，全书的特点是技术性较强，理论性略微欠缺，这是一点遗憾。 “大整合”和“单一保险人”是台湾全民健保制度的特色： “大整合”是相对将制度扩展到原来未享受保险的人群的“小整合”而言的，它将医疗保险制度从台湾原有的“公劳农保”体系中独立出来，与台湾地区全体民众合二为一。但从实际操作来看，“大整合”也并未完全颠覆原有的制度安排，在组织基础、保障程度、保费负担等方面都与原来制度有一定的延续性，避免了相关群体的利益冲突，使制度改革得以进行。就大陆医疗保障的体系来看，从职工医保到新农合再到城镇居民医保，走的可以说是“小整合”的路径，这样的制度是否会产生新的制度鸿沟？公平性和有效性能否达到预期目标？值得思考。 “单一保险人”是指台湾健保局，它是台湾全民健保的执行机构，作为一个拥有广大客户资源的保险人，健保局具有相当强的集体谈判能力，通过“签约”方式与医疗服务机构进行合作，有力控制了医疗费用的上涨。关于“单一保险人”模式，有学者就其效率问题提出质疑，本书也认为“公办民营”应该成为改革方向。但我认为，就目前的实施效果来看，单一保险人模式还是具有一定优势的，而“公办民营”模式是否一定更优还值得怀疑，需要进一步进行理论上的考察。从实践上来说，“公办民营”也还需要一定的组织基础和制度环境，这也许更需要契合一个民族的文化、传统等更深层次的东西。譬如德国的自治组织模式，这是一种多元保险人的模式，这是契合德国自治文化传统的。美国也采用的多元保险人模式，但美国商业化的保险人运作方式又不同于德国，是渊源其自由化文化传统。没有既定的保险组织模式，但从文化传统的角度来看，台湾经验或许是大陆地区最应该多看看的。（循着这样的思路，有必要多探讨文化相近地区例如东亚的社会保障制度发展问题，也许我们能走出一条与西方不同的路。） 台湾全民健保还有一个值得借鉴的地方就是完备的法制基础。全民健保制度的实施是建立在“立法院”通过的《台湾地区全民健康保险法》的基础上的，经过了政府、企事业单位、劳工等反复的协商。《台湾地区全民健康保险法实施细则》、《台湾地区全民健康保险语法保健实施办法》、《台湾地区全民健康保险医事服务机构特约及管理办法》与“健保法”相配套，制订了详细的实施办法，使得法律落实为了制度上的可操作性。 本书的两点启示： 一是关于医疗保障制度公平性的研究。本书对全民健保进行了公平性评估，但评估重点侧重保险金额的公平性、保费减免的公平性和对弱势群体的保护，似乎对公平性的定义有失偏颇。医疗保障制度的公平性是一个很值得研究的话题，我认为研究的前提是对“公平性”概念本身进行合理的界定，在此基础上对制度进行定性和定量的研究才有说服力。 二是关于医疗保障实施主体的组织形式问题。如前面所分析的，德国模式、美国模式、加拿大模式（台湾模式）等等，可以做国别的比较分析。 November 12 《中国医疗保障制度改革研究——以美国为借鉴》读书笔记这本书对医疗保障制度作了比较全面的研究。从结构上来看可以分为两部分，第一部分是以美国为鉴对我国医疗保障制度的剖析，第二部分可以看作是对医疗费用控制、全民医保、农村医保、老龄人医保、医疗救助等医疗保障前沿问题的专题讨论。 个人认为本书的第一部分比较有特色，本部分以美国为借鉴，从制度经济学的视角对我国医疗保障的制度变迁进行了分析，提出了“制度的逻辑”这一理念（例如，我国传统医保制度是公共财政+政府管制，改革后是私人财政+市场机制），指出我国医疗保障制度的症结在于制度模式中存在的“逻辑悖论”，即政府缺位。作者进一步提出了制度逻辑是由一定的制度环境决定的观点，认为我国的医疗保障制度的逻辑应确立为公共财政+科层制度+市场机制。在此姑且不论本书的结论如何，但与当今众多研究社会保障变迁的成果相比，本书所提供的研究方法是值得肯定的。社会保障的制度变迁必然遵循一定的内在逻辑，这种逻辑不是一种简单的历史铺陈，而是折射了某些必然的规律.本书的其他部分虽然主要是专题的讨论，但也受到了制度经济学研究思路的影响，如新农合专题中对政府间博弈行为的分析。 之前我曾提出过关于退休人员医疗保障经费来源问题的疑问，当时自己臆断，认为应该由退休人员养老金中划拨资金向医疗保障基金支付。本书对这个问题给出了答案，即退休人员医疗保险费来自企业缴费（属于企业缴纳的职工医疗保险费），只有深圳市是从养老保险共济基金中列支或在职工退休时一次缴清保费。我不太赞同企业单方为退休人员缴纳保费的作法，原因如下：一是医疗保障对象中退休人员比例不断上升，基金不具有可持续性；二是这种作法有违医疗保险社会化作法（退休后职工与企业不应再有关系，养老保险金收缴发放正向着社会化方向发展，医疗保险也应这样）；三是增加了在职职工负担，容易引发代际冲突。所以我还是比较倾向于深圳的作法。 November 10 《解读中国医改》读书笔记医改是现在很热的话题，很多人都在说，却很少有人能说明白的。目前为止我还没有看完发改委关于医改新方案的意见征求稿，看官话的东西实在是个累活，本人政治领悟力还不足够高，看来看去总看不出什么新滋味来。于是偷个懒，选择《解读中国医改》这本今年出版的新书，看看医改到底怎么回事。 《解读》有三点值得肯定的地方。一是作为医改第八套方案的提出者，本书的作者王虎峰教授有着丰富的医疗卫生实践经验和扎实的理论基础，这是其优势所在，所以这本书的好处就是将整体的医改框架和脉络分析得很清楚。二是本书对政策的归纳、实务工作的分析、国内外经验教训的评价都做了很好的梳理，是一本相当全面的资料汇编。三是本书确实做到了“解读”，能够深入浅出的把问题阐明，并把分析框架通过流程图展示出来，也是难能可贵之处。 本书是以公共管理理论作为理论基础，对我国卫生医疗体制改革做出的“解读”，对卫生、医疗、药品、医疗保障产品的性质进行了界定，在此基础上提出了相应的供给体制。以下几点很有启发：一是理清卫生与医疗的关系。卫生属于公共产品，而医疗包括看病（门诊、住院）和吃药，是准公共产品。公共卫生必然由政府供给，而医疗则可由政府和市场混合供给。二是非营利组织的运营问题，这是中国医疗机构改革的主要方向，但中国的非营利组织目前还缺少必要的法律基础和制度环境。三是关于卫生医疗改革的理论基础，涉及经济理论、管理理论、社会学理论和卫生专业理论，其中公共经济学（财政）、卫生经济学、公共管理（社会保障和公共政策）等学科与医改可能关系更为直接。（这也可以看到，医改理论研究工作其实是很复杂的，学科的局限性往往使研究者很难从全局把握问题。） 就医疗保障这一部分来看，《解读》提出的分析框架值得肯定，即社会医疗救助应为纯公共产品，政府应承担主要责任；社会基本医疗保险为准公共产品；补充医疗保险和商业健康保险是私人产品，应该交给市场来做。但就具体的制度来看，本书没有提出更多深入的意见。 作为一种筹资机制，医疗保障制度的其他功能也值得我们重新审视。本书对医疗保障功能的考察很有眼光，指出医疗保障体系具有卫生资源再分配功能，是医疗政策干预方式的载体，也是推动医院服务尽早、控制费用的有力工具。“不识庐山真面目，只缘身在此山中”，在评价医疗保障机制时，我们确实也有必要多从制度之外看看我们的机制。 关于统筹层次与医疗保险可携性问题。与养老保险相比，作为一种短期性保险，医保采用现收现付制，流动性问题似乎没有那么突出，似乎地市级统筹就可以解决问题。目前的问题主要有三类，一是异地养老，二是农民工医疗保障问题，都涉及到了异地就医。我觉得没有必要通过提高统筹层次解决，考虑到医疗保险的短期性（一年期），一般应该参加当年居住或工作所在地医保，短期务工农民则参加本地新农合，建立异地医疗费用划拨补偿机制。 November 07 24啦！ |
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